Żylaki powrózka nasiennego są jedną z najczęstszych możliwych do leczenia przyczyn obniżonej płodności męskiej. Polegają na poszerzeniu żył splotu wiciowatego, czyli naczyń odprowadzających krew z jądra. Najczęściej występują po stronie lewej, ale mogą być również obustronne. U części mężczyzn nie powodują żadnych objawów i są wykrywane przypadkowo. U innych mogą wiązać się z bólem jądra, uczuciem ciężkości w mosznie, dyskomfortem po wysiłku albo z nieprawidłowymi wynikami badania nasienia.
Znaczenie żylaków powrózka nasiennego jest szczególnie ważne u par starających się o ciążę. W populacji ogólnej żylaki powrózka stwierdza się u około 15% mężczyzn, natomiast wśród mężczyzn z niepłodnością pierwotną nawet u około 35%. Oznacza to, że nie każdy mężczyzna z żylakami powrózka będzie miał problem z płodnością, ale u pacjentów z obniżoną jakością nasienia obecność żylaków powrózka jest istotnym elementem diagnostyki.
Jak żylaki powrózka nasiennego wpływają na nasienie?
Mechanizm pogorszenia jakości nasienia w przebiegu żylaków powrózka nasiennego jest wieloczynnikowy. Najczęściej wymienia się wzrost temperatury w obrębie jądra, zastój żylny, niedotlenienie tkanek, stres oksydacyjny, zaburzenia mikrokrążenia i nieprawidłowy odpływ metabolitów. Wszystkie te czynniki mogą niekorzystnie wpływać na spermatogenezę, czyli proces powstawania plemników.
W praktyce klinicznej u pacjentów z żylakami powrózka można obserwować:
- obniżoną koncentrację plemników,
- zmniejszoną ruchliwość plemników,
- pogorszenie morfologii plemników,
- zwiększoną fragmentację DNA plemników,
- zmniejszenie objętości jądra,
- ból lub dyskomfort moszny.
Nie każdy pacjent ma wszystkie te objawy. U części mężczyzn jedynym sygnałem problemu jest nieprawidłowy wynik seminogramu, czyli badania nasienia.
Kiedy leczy się żylaki powrózka nasiennego?
Samo stwierdzenie żylaków powrózka nie zawsze oznacza konieczność leczenia. Decyzja zależy od objawów, wyniku badania fizykalnego, stopnia zaawansowania żylaków, wieku pacjenta, planów prokreacyjnych oraz wyników badania nasienia.
Jednym z najważniejszych wskazań do leczenia jest sytuacja, w której mężczyzna ma klinicznie wyczuwalne żylaki powrózka, para stara się o ciążę, a w badaniu nasienia stwierdza się nieprawidłowe parametry. Aktualne rekomendacje urologiczne wskazują, że u mężczyzn starających się o dziecko, z klinicznymi żylakami powrózka i nieprawidłowym wynikiem nasienia, należy rozważyć leczenie zabiegowe.
Drugim częstym wskazaniem jest ból związany z żylakami powrózka. Zwykle jest to tępy ból, uczucie ciężkości lub ciągnięcia w mosznie, nasilające się po długim staniu, wysiłku albo pod koniec dnia. Jeżeli objawy utrzymują się mimo leczenia zachowawczego, leczenie zabiegowe może być uzasadnione.
Leczenie żylaków powrózka – operacja i embolizacja
Żylaki powrózka można leczyć chirurgicznie albo wewnątrznaczyniowo. Leczenie chirurgiczne, najczęściej mikrochirurgiczna warikocelektomia, polega na podwiązaniu niewydolnych żył. Leczenie wewnątrznaczyniowe, czyli embolizacja żylaków powrózka, polega na zamknięciu patologicznych naczyń od strony światła żyły za pomocą materiałów embolizacyjnych.
Obie metody mają ten sam cel: przerwać nieprawidłowy odpływ żylny, zmniejszyć zastój krwi wokół jądra i poprawić warunki dla spermatogenezy. Wybór metody zależy od anatomii naczyń, doświadczenia ośrodka, preferencji pacjenta, wcześniejszych zabiegów oraz ryzyka nawrotu.
Po skutecznym leczeniu żylaków powrózka u wielu pacjentów można spodziewać się poprawy parametrów nasienia. Najczęściej ocenia się koncentrację plemników, ruchliwość i morfologię. Poprawa nie musi być natychmiastowa, ponieważ cykl powstawania plemników trwa kilka miesięcy. Dlatego kontrolne badanie nasienia zwykle wykonuje się po około 3–6 miesiącach od zabiegu.
Należy jednak pamiętać, że leczenie żylaków powrózka nie gwarantuje poprawy u każdego pacjenta. Na wynik wpływają także inne czynniki: wiek, czas trwania niepłodności, wyjściowa jakość nasienia, objętość jąder, zaburzenia hormonalne, choroby współistniejące, styl życia oraz czynniki po stronie partnerki.
Czy sam zabieg żylaków powrózka zawsze wystarcza?
W większości przypadków diagnostyka koncentruje się na żyłach powrózka nasiennego. Jest to logiczne, ponieważ żylaki powrózka są dobrze poznanym i uznanym czynnikiem ryzyka pogorszenia jakości nasienia. Istnieje jednak grupa pacjentów, u których problem żylny może być szerszy i obejmować nie tylko mosznę, ale również żyły miednicy.
W literaturze opisano związek żylaków powrózka z poszerzeniem splotu okołosterczowego, nazywanego także splotem okołoprostatycznym. Jest to sieć naczyń żylnych położonych w okolicy gruczołu krokowego. W jednym z badań obejmujących pacjentów z obustronnymi żylakami powrózka III stopnia aż 60% mężczyzn miało jednocześnie poszerzony splot okołosterczowy.
Co szczególnie istotne, u pacjentów bez poszerzenia splotu okołosterczowego po leczeniu żylaków powrózka obserwowano poprawę ruchliwości postępowej plemników i zmniejszenie lepkości nasienia. U pacjentów z poszerzonym splotem okołosterczowym takiej istotnej poprawy nie stwierdzono. Autorzy zasugerowali, że ocena splotu okołosterczowego i lepkości nasienia może być przydatna przed kwalifikacją pacjenta do leczenia żylaków powrózka.
To bardzo ważna obserwacja, ale wymaga ostrożnej interpretacji. Nie oznacza ona, że każdy pacjent z żylakami powrózka powinien mieć wykonywaną embolizację żył miednicy. Nie oznacza również, że jednoczesne leczenie żylaków powrózka i splotu okołosterczowego jest obecnie standardem. Oznacza natomiast, że u części pacjentów żylaki powrózka mogą być tylko jednym z elementów szerszego zaburzenia odpływu żylnego.
Poszerzony splot okołosterczowy a jakość nasienia
Splot okołosterczowy znajduje się w bezpośrednim sąsiedztwie prostaty i pęcherzyków nasiennych. Te struktury mają duże znaczenie dla składu płynu nasiennego. Jeżeli w tej okolicy dochodzi do przewlekłego zastoju żylnego, teoretycznie może to wpływać na mikrokrążenie, funkcję wydzielniczą prostaty i właściwości nasienia.
Jednym z możliwych mechanizmów jest zwiększenie lepkości nasienia. Nadmierna lepkość może utrudniać prawidłowy ruch plemników, nawet jeśli ich liczba nie jest skrajnie obniżona. Wspomniane badanie wykazało bardzo silny związek między średnicą splotu okołosterczowego a lepkością nasienia u pacjentów z poszerzonym splotem.
Można więc postawić ostrożną hipotezę, że u wybranych mężczyzn z żylakami powrózka i obniżoną jakością nasienia należy brać pod uwagę nie tylko same żyły powrózka, ale również układ żylny miednicy. Jeżeli po skutecznym leczeniu żylaków powrózka nie dochodzi do oczekiwanej poprawy nasienia, jedną z możliwych przyczyn może być utrzymujący się komponent żylny w miednicy.
Czy warto oceniać żyły miednicy przed zabiegiem?
Nie u każdego pacjenta. Standardowa diagnostyka żylaków powrózka obejmuje badanie fizykalne, USG Doppler moszny i badanie nasienia. To pozostaje podstawą kwalifikacji.
Szersza ocena może być jednak rozważana u wybranych pacjentów, szczególnie gdy występują:
- obustronne lub nawrotowe żylaki powrózka,
- znacznie obniżona jakość nasienia,
- zwiększona lepkość nasienia,
- brak poprawy parametrów nasienia po wcześniejszym leczeniu żylaków powrózka,
- dolegliwości bólowe miednicy, krocza, podbrzusza lub okolicy prostaty,
- współistniejące hemoroidy, żylaki okolicy krocza lub inne objawy niewydolności żylnej,
- podejrzenie szerszego zaburzenia odpływu żylnego.
Do oceny mogą być wykorzystywane badania obrazowe, takie jak USG Doppler, badanie przezodbytnicze TRUS, rezonans magnetyczny miednicy, tomografia komputerowa w protokole naczyniowym lub flebografia. Wybór badania powinien zależeć od objawów, wyniku USG moszny i doświadczenia ośrodka.
Czy jednoczesna embolizacja żył miednicy może poprawić wyniki leczenia?
To jest interesujące pytanie, ale obecnie odpowiedź musi być ostrożna. Dostępne publikacje sugerują, że poszerzony splot okołosterczowy może współistnieć z żylakami powrózka i może wiązać się z gorszą poprawą wybranych parametrów nasienia po izolowanym leczeniu żylaków powrózka. Nie ma jednak wystarczających badań, które jednoznacznie potwierdzałyby, że jednoczesna embolizacja żylaków powrózka i splotów miednicy poprawia wyniki leczenia niepłodności bardziej niż leczenie samych żylaków powrózka.
Można natomiast uznać to za uzasadnioną hipotezę kliniczną. Jeżeli u pacjenta występują żylaki powrózka, obniżona jakość nasienia i jednocześnie istotnie poszerzone żyły miednicy, leczenie wyłącznie jednego elementu układu żylnego może nie zawsze usuwać cały problem hemodynamiczny. W takiej sytuacji warto rozważyć indywidualną ocenę anatomii żylnej i omówić możliwe opcje leczenia.
Najbezpieczniej sformułować to w następujący sposób: u wybranych pacjentów z żylakami powrózka, nieprawidłowymi parametrami nasienia i poszerzonym splotem okołosterczowym szersza diagnostyka żylna może pomóc lepiej zrozumieć przyczynę problemu. Leczenie żył miednicy może być rozważane indywidualnie, ale wymaga dalszych badań i nie powinno być przedstawiane jako rutynowy standard dla wszystkich pacjentów.
Co powinien wiedzieć pacjent z żylakami powrózka i obniżoną jakością nasienia?
Najważniejsze jest wykonanie pełnej, uporządkowanej diagnostyki. Pojedynczy wynik badania nasienia nie zawsze wystarcza, ponieważ parametry nasienia mogą się zmieniać. Zwykle warto wykonać co najmniej dwa seminogramy, zgodnie z zaleceniami laboratorium, po odpowiednim okresie abstynencji seksualnej.
Pacjent powinien wiedzieć, czy żylaki są kliniczne, czyli wyczuwalne w badaniu, czy jedynie widoczne w USG. Znaczenie ma również stopień zaawansowania, strona występowania, objętość jąder, obecność bólu oraz to, czy para stara się o ciążę naturalnie, czy planuje metody wspomaganego rozrodu.
Jeżeli występuje zwiększona lepkość nasienia, brak poprawy po wcześniejszym leczeniu, nawrotowe żylaki lub objawy miedniczne, warto zapytać lekarza, czy wskazana jest szersza ocena układu żylnego miednicy.
Podsumowanie
Żylaki powrózka nasiennego są częstą i uznaną przyczyną obniżonej jakości nasienia oraz męskiego czynnika niepłodności. Leczenie chirurgiczne lub wewnątrznaczyniowe może poprawić parametry nasienia u odpowiednio dobranych pacjentów, zwłaszcza wtedy, gdy występują kliniczne żylaki powrózka i nieprawidłowe wyniki seminogramu.
Jednocześnie nie każdy pacjent odpowiada na leczenie w taki sam sposób. U części mężczyzn żylaki powrózka mogą współistnieć z poszerzeniem żył miednicy, w tym splotu okołosterczowego. Dostępne badania sugerują, że taka sytuacja może wiązać się ze zwiększoną lepkością nasienia i słabszą poprawą ruchliwości plemników po izolowanym leczeniu żylaków powrózka.
Dlatego u wybranych pacjentów, szczególnie z obustronnymi lub nawrotowymi żylakami powrózka, nieprawidłową jakością nasienia, zwiększoną lepkością nasienia albo dodatkowymi dolegliwościami miednicy, warto rozważyć szerszą diagnostykę żylną. Nie zastępuje ona standardowego leczenia żylaków powrózka, ale może pomóc lepiej zrozumieć, dlaczego u niektórych mężczyzn sama korekcja żylaków powrózka nie przynosi oczekiwanej poprawy.
Piśmiennictwo:
- Agarwal A., Cannarella R., Saleh R. i wsp. Impact of Varicocele Repair on Semen Parameters in Infertile Men: A Systematic Review and Meta-Analysis. World Journal of Men’s Health. 2023;41(2):289–310. DOI: 10.5534/wjmh.220142. PMID: 36326166.
- Brannigan R. E., Hermanson L., Kaczmarek J., Kim S. K., Kirkby E., Tanrikut C. Updates to Male Infertility: AUA/ASRM Guideline (2024). Journal of Urology. 2024;212(6):789–799. DOI: 10.1097/JU.0000000000004180. PMID: 39145501.
- Condorelli R. A., Calogero A. E., Mongioi’ L., Vicari E., Russo G. I., Lanzafame F., La Vignera S. Varicocele and concomitant dilation of the periprostatic venous plexus: effects on semen viscosity sperm parameters. Journal of Endocrinological Investigation. 2016;39(5):543–547. DOI: 10.1007/s40618-015-0401-9. PMID: 26518680.
- Wang J., Xia S. J., Liu Z. H. i wsp. Surgical or radiological treatment for varicoceles in subfertile men. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2021;4:CD000479. DOI: 10.1002/14651858.CD000479.pub6.
- Baazeem A., Belzile E., Ciampi A., Dohle G., Jarvi K., Salonia A., Weidner W., Zini A. Varicocele and male factor infertility treatment: a new meta-analysis and review of the role of varicocele repair. European Urology. 2011;60(4):796–808. DOI: 10.1016/j.eururo.2011.06.018. PMID: 21733620.
